Étape 1 de 3 33% Info joueur* Veuillez noter que les informations que vous fournissez seront aussi partagées avec nos thérapeutes du sport *Nom complet* Prénom Nom Adresse* Nom de rue App. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickNewfoundland and LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code Postal Courriel* Téléphone*Date de naissance* DD slash MM slash YYYY Carte d'assurance maladie* Nouveau Joueur* Non Oui Avez-vous joué avec une autre équipe la saison dernière?* Non Oui Où avez-vous joué la saison dernière?* Pour le football mineur (Titans-Midget), si vous avez joué avec Boucherville, St-Bruno, Laprairie ou une équipe sur l'île de Montréal OU pour le football junior, si vous avez joué avec une autre équipe junior, les Warriors de Lasalle ou les Mustangs de North Shore, avez-vous un release?* Non Oui Je n'ai pas joué avez ces équipes AVERTISSEMENT! ***Sans un release, vous ne pouvez pas participer à une activité organisée par les Packers*** Où avez-vous entendu parlé de nous?*Vous avez été référéFacebookInstagramVous habitez près du parcUn ancien joueurAutreQui vous a référé?* Nom du joueur* Veuillez spécifier* Niveau 2022* Cheerleaders $130.00 CAD Bantam (DDN: 2007-2008) $400.00 CAD Junior (DDN: 1998-2004) $450.00 CAD PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCENom complet* Prénom Nom Lien* Téléphone*Courriel* CONTACT D'URGENCE ALTERNATIFNom complet* Prénom Nom Lien* Téléphone*Courriel* INFORMATION MÉDICALE DU JOUEURAvez-vous des allergies?* Non Yes Veuillez énumérer toutes vos allergies, incluant à la colle et au ruban adhésif (tape)*Avez-vous un Epi-Pen?* Non Oui Prenez-vous des médicaments?* Non Oui Veuillez énumérer tous vos médicaments actuel*Portez-vous des lunettes?* Oui Non Portez-vous des verres de contact?* Oui Non Avez-vous des problèmes auditifs?* Oui Non Êtes-vous épileptique?* Oui Non Avez-vous des problèmes d'apprentissages ou un trouble d'attention (dyslexie, TDA/TDAH, etc)* Oui Non Êtes-vous asthmatique?* Oui Non Êtes-vous diabétique?* Oui Non Avez-vous des problèmes cardiaques ou vasculaires?* Oui Non Faites-vous de l'hypertension?* Oui Non Souffrez-vous de pertes de connaissance fréquentes?* Oui Non Avez-vous déjà souffert une commotion cérébrale?* Non Yes Veuillez indiquer le nombre de commotions que vous avez souffert*12345+Quelle est la date de la dernière?* MM slash DD slash YYYY Combien de temps a duré les symptômes de la dernière?* Avez-vous subi des chirurgies?* Non Yes Veuillez énumérer les chirurgies que vous avez subi*Avez-vous subi des blessures dans les 2 dernières années qui vous ont obligées à manquer plus d'une semaine d'activité?* Non Yes Veuillez énumérer toutes les blessures que vous avez subi dans les 2 dernières années qui vous ont obligées à manquer plus d'une semaine d'activité*Avez-vous d'autres conditions ou maladies qui ne sont pas mentionnées ci-dessus?* Non Oui Veuillez énumérer toute condition ou maladie qui n'est pas mentionnée ci-dessus*Commentaires PaiementMontant total $ 0.00 CAD Mode de paiement* Carte de crédit / débit (en ligne) Virement Interac Entente de paiement Nombre de versements requis 1 2 3 4 Date du versement 1* MM slash DD slash YYYY Date du versement 2* MM slash DD slash YYYY Date du versement 3* MM slash DD slash YYYY Date du versement 4* MM slash DD slash YYYY Étapes à suivre pour virement intéracEnvoyé à: vpadmin@gpkpackers.com Mot de passe: Football Commentaire: Indiquer le nom de l'athlète ***Si les instructions ci-dessus ne sont pas respectées, le virement sera refusé et l'inscription sera considérée incomplète***Courriel utilisé pour le transfert Interac* # de confirmation Jumpstart (si applicable) Carte de crédit/débit*Détails de la carte Nom du propriétaire de la carte * Je confirme que j'ai 14 ans ou plus* Je consens à ce que les informations médicales soient partagées avec les partenaires médicaux, lorsque cela est nécessaire pour la gestion des blessures / de l'état de santéEn apposant votre signature ci-dessous, vous autorisez à l'Association de football Greenfield Park PACKERS d’utiliser vos photos ou vidéos pris lors d’activités officielles de l`Association de Football Greenfield Park PACKERS tels que les pratiques, matchs, activités spéciales, etc. Ces outils nous serviront dans l'unique but de promouvoir l'Association par le billet de notre site Web, lettres d'informations, formulaires d'inscriptions, etc. AUSSI, VOUS CONFIRMEZ QUE L'INFORMATION FOURNIE EST VÉRIDIQUE ET COMPLÈTE. VOUS COMPRENEZ AUSSI QUE DANS LE CAS OÙ VOUS SERIEZ INCAPABLE DE FOURNIR LES INFORMATIONS NÉCESSAIRES, LE PREMIER RÉPONDANT SE FIERA À CETTE INFORMATION POUR VOUS VENIR EN AIDE. Dans le cas où vous seriez incapable de communiquer, nous prendrons pour acquis que vous êtes consentant à recevoir de l'aide.* J'ai pris connaissances des politiques et ma signature ci-dessous signifie mon consentementEn apposant votre signature ci-dessous, vous autorisez à l'Association de football Greenfield Park PACKERS d’utiliser vos photos ou vidéos pris lors d’activités officielles de l`Association de Football Greenfield Park PACKERS tels que les pratiques, matchs, activités spéciales, etc. Ces outils nous serviront dans l'unique but de promouvoir l'Association par le billet de notre site Web, lettres d'informations, formulaires d'inscriptions, etc. AUSSI, VOUS CONFIRMEZ QUE L'INFORMATION FOURNIE EST VÉRIDIQUE ET COMPLÈTE. 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