Étape 1 de 333%Info joueur* Veuillez noter que les informations que vous fournissez seront aussi partagées avec nos thérapeutes du sport *Nom complet* Prénom Nom Adresse* Nom de rue App. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code Postal Courriel* Téléphone*Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Carte d'assurance maladie*Nouveau Joueur* Non OuiAvez-vous joué avec une autre équipe la saison dernière?* Non OuiOù avez-vous joué la saison dernière?*Pour le football mineur (Titans-Midget), si vous avez joué avec Boucherville, St-Bruno, Laprairie ou une équipe sur l'île de Montréal OU pour le football junior, si vous avez joué avec une autre équipe junior, les Warriors de Lasalle ou les Mustangs de North Shore, avez-vous un release?* Non Oui Je n'ai pas joué avez ces équipesAVERTISSEMENT! ***Sans un release, vous ne pouvez pas participer à une activité organisée par les Packers***Où avez-vous entendu parlé de nous?*Vous avez été référéFacebookInstagramVous habitez près du parcUn ancien joueurAutreQui vous a référé?*Nom du joueur*Veuillez spécifier*Niveau 2022* Cheerleaders $130.00 CAD Bantam (DDN: 2007-2008) $400.00 CAD Junior (DDN: 1998-2004) $450.00 CADPERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCENom complet* Prénom Nom Lien*Téléphone*Courriel* CONTACT D'URGENCE ALTERNATIFNom complet* Prénom Nom Lien*Téléphone*Courriel* INFORMATION MÉDICALE DU JOUEURAvez-vous des allergies?* Non YesVeuillez énumérer toutes vos allergies, incluant à la colle et au ruban adhésif (tape)*Avez-vous un Epi-Pen?* Non OuiPrenez-vous des médicaments?* Non OuiVeuillez énumérer tous vos médicaments actuel*Portez-vous des lunettes?* Oui NonPortez-vous des verres de contact?* Oui NonAvez-vous des problèmes auditifs?* Oui NonÊtes-vous épileptique?* Oui NonAvez-vous des problèmes d'apprentissages ou un trouble d'attention (dyslexie, TDA/TDAH, etc)* Oui NonÊtes-vous asthmatique?* Oui NonÊtes-vous diabétique?* Oui NonAvez-vous des problèmes cardiaques ou vasculaires?* Oui NonFaites-vous de l'hypertension?* Oui NonSouffrez-vous de pertes de connaissance fréquentes?* Oui NonAvez-vous déjà souffert une commotion cérébrale?* Non YesVeuillez indiquer le nombre de commotions que vous avez souffert*12345+Quelle est la date de la dernière?* MM slash JJ slash AAAA Combien de temps a duré les symptômes de la dernière?*Avez-vous subi des chirurgies?* Non YesVeuillez énumérer les chirurgies que vous avez subi*Avez-vous subi des blessures dans les 2 dernières années qui vous ont obligées à manquer plus d'une semaine d'activité?* Non YesVeuillez énumérer toutes les blessures que vous avez subi dans les 2 dernières années qui vous ont obligées à manquer plus d'une semaine d'activité*Avez-vous d'autres conditions ou maladies qui ne sont pas mentionnées ci-dessus?* Non OuiVeuillez énumérer toute condition ou maladie qui n'est pas mentionnée ci-dessus*CommentairesPaiementMontant total $ 0.00 CAD Mode de paiement* Carte de crédit / débit (en ligne) Virement Interac Entente de paiementNombre de versements requis 1 2 3 4Date du versement 1* MM slash JJ slash AAAA Date du versement 2* MM slash JJ slash AAAA Date du versement 3* MM slash JJ slash AAAA Date du versement 4* MM slash JJ slash AAAA Étapes à suivre pour virement intéracEnvoyé à: vpadmin@gpkpackers.com Mot de passe: Football Commentaire: Indiquer le nom de l'athlète ***Si les instructions ci-dessus ne sont pas respectées, le virement sera refusé et l'inscription sera considérée incomplète***Courriel utilisé pour le transfert Interac* # de confirmation Jumpstart (si applicable)Carte de crédit/débit*Détails de la carte Nom du propriétaire de la carte* Je confirme que j'ai 14 ans ou plus* Je consens à ce que les informations médicales soient partagées avec les partenaires médicaux, lorsque cela est nécessaire pour la gestion des blessures / de l'état de santéEn apposant votre signature ci-dessous, vous autorisez à l'Association de football Greenfield Park PACKERS d’utiliser vos photos ou vidéos pris lors d’activités officielles de l`Association de Football Greenfield Park PACKERS tels que les pratiques, matchs, activités spéciales, etc. Ces outils nous serviront dans l'unique but de promouvoir l'Association par le billet de notre site Web, lettres d'informations, formulaires d'inscriptions, etc.AUSSI, VOUS CONFIRMEZ QUE L'INFORMATION FOURNIE EST VÉRIDIQUE ET COMPLÈTE. VOUS COMPRENEZ AUSSI QUE DANS LE CAS OÙ VOUS SERIEZ INCAPABLE DE FOURNIR LES INFORMATIONS NÉCESSAIRES, LE PREMIER RÉPONDANT SE FIERA À CETTE INFORMATION POUR VOUS VENIR EN AIDE. Dans le cas où vous seriez incapable de communiquer, nous prendrons pour acquis que vous êtes consentant à recevoir de l'aide.* J'ai pris connaissances des politiques et ma signature ci-dessous signifie mon consentementEn apposant votre signature ci-dessous, vous autorisez à l'Association de football Greenfield Park PACKERS d’utiliser vos photos ou vidéos pris lors d’activités officielles de l`Association de Football Greenfield Park PACKERS tels que les pratiques, matchs, activités spéciales, etc. Ces outils nous serviront dans l'unique but de promouvoir l'Association par le billet de notre site Web, lettres d'informations, formulaires d'inscriptions, etc. AUSSI, VOUS CONFIRMEZ QUE L'INFORMATION FOURNIE EST VÉRIDIQUE ET COMPLÈTE. 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