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Carte d'assurance maladie*

Nouveau Joueur*

Non

Oui

Avez-vous joué avec une autre équipe la saison dernière?*

Non

Oui

Où avez-vous joué la saison dernière?*

Pour le football mineur (Titans-Midget), si vous avez joué avec Boucherville, St-Bruno, Laprairie ou une équipe sur l'île de Montréal OU pour le football junior, si vous avez joué avec une autre équipe junior, les Warriors de Lasalle ou les Mustangs de North Shore, avez-vous un release?*

Non

Oui

Je n'ai pas joué avez ces équipes

AVERTISSEMENT!

***Sans un release, vous ne pouvez pas participer à une activité organisée par les Packers***

Où avez-vous entendu parlé de nous?*

Qui vous a référé?*

Nom du joueur*

Veuillez spécifier*

Niveau 2024*

Cheerleaders (DDN: 2017-2018) $150.00 CAD

Atome (DDN: 2016-2017-2018) $350.00 CAD

Moustique (DDN: 2014-2015) $450.00 CAD

Peewee (DDN: 2012-2013) $450.00 CAD

Bantam (DDN: 2010-2011) $450.00 CAD

Midget (DDN: 2007-2008-2009) $450.00 CAD

Junior (DDN: 2000-2006) $450.00 CAD

***Rabais de 20% pour le 2e enfants et 25% pour enfant supplémentaire à la même adresse***

NOTE!

CHÈRE FAMILLE DES PACKERS, SOYEZ INFORMÉ QUE 2H00 DE BÉNÉVOLAT VOUS SERONT DEMANDÉ PAR FAMILLE POUR LA DURÉE DE LA SAISON. À DÉFAUT DE POUVOIR LE FAIRE DES FRAIS DE 50$ VOUS SERONT DEMANDÉ.

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE

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Avez-vous des allergies?*

Non

Yes

Veuillez énumérer toutes vos allergies, incluant à la colle et au ruban adhésif (tape)*

Avez-vous un Epi-Pen?*

Non

Oui

Prenez-vous des médicaments?*

Non

Oui

Veuillez énumérer tous vos médicaments actuel*

Portez-vous des lunettes?*

Oui

Non

Portez-vous des verres de contact?*

Oui

Non

Avez-vous des problèmes auditifs?*

Oui

Non

Êtes-vous épileptique?*

Oui

Non

Avez-vous des problèmes d'apprentissages ou un trouble d'attention (dyslexie, TDA/TDAH, etc)*

Oui

Non

Êtes-vous asthmatique?*

Oui

Non

Êtes-vous diabétique?*

Oui

Non

Avez-vous des problèmes cardiaques ou vasculaires?*

Oui

Non

Faites-vous de l'hypertension?*

Oui

Non

Souffrez-vous de pertes de connaissance fréquentes?*

Oui

Non

Avez-vous déjà souffert une commotion cérébrale?*

Non

Yes

Veuillez indiquer le nombre de commotions que vous avez souffert*

Quelle est la date de la dernière?*

MM slash JJ slash AAAA

Combien de temps a duré les symptômes de la dernière?*

Avez-vous subi des chirurgies?*

Non

Yes

Veuillez énumérer les chirurgies que vous avez subi*

Avez-vous subi des blessures dans les 2 dernières années qui vous ont obligées à manquer plus d'une semaine d'activité?*

Non

Yes

Veuillez énumérer toutes les blessures que vous avez subi dans les 2 dernières années qui vous ont obligées à manquer plus d'une semaine d'activité*

Avez-vous d'autres conditions ou maladies qui ne sont pas mentionnées ci-dessus?*

Non

Oui

Veuillez énumérer toute condition ou maladie qui n'est pas mentionnée ci-dessus*

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