Étape 1 de 333%Info joueur* Veuillez noter que les informations que vous fournissez seront aussi partagées avec nos thérapeutes du sport *Nom complet* Prénom Nom Adresse* Nom de rue App. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickNewfoundland and LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code Postal Courriel* Téléphone*Date de naissance* Carte d'assurance maladie*Nouveau Joueur*OuiNonComment avez-vous entendu parler de nous? Si vous avez été référé qui vous a référé?Niveau 2020*Titans (DOB: 2013-2015) $130.00 CADAtome (DOB: 2011-2012) $200.00 CADMoustique (DOB: 2009-2010) $200.00 CADPeewee (DOB: 2007-2008) $200.00 CADBantam (DOB: 2005-2006) $300.00 CADMidget (DOB: 2003-2004) $300.00 CADJunior (DOB: 1996-2002) $350.00 CADCheerleaders $130.00 CADPERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCENom complet* Prénom Nom Lien*Téléphone*Courriel* CONTACT D'URGENCE ALTERNATIFNom complet* Prénom Nom Lien*Téléphone*Courriel* INFORMATION MÉDICALE DU JOUEURVeuillez énumérer toutes vos allergies, incluant à la colle et au ruban adhésif (tape)*Dans le cas d'allergies, avez-vous un Epi-Pen?*OuiNonVeuillez énumérer tous vos médicaments actuel*Portez-vous des lunettes?*OuiNonPortez-vous des verres de contact?*OuiNonAvez-vous des problèmes auditifs?*OuiNonÊtes-vous épileptique?*OuiNonAvez-vous des problèmes d'apprentissages ou un trouble d'attention (dyslexie, TDA/TDAH, etc)*OuiNonÊtes-vous asthmatique?*OuiNonÊtes-vous diabétique?*OuiNonAvez-vous des problèmes cardiaques ou vasculaires?*OuiNonFaites-vous de l'hypertension?*OuiNonSouffrez-vous de pertes de connaissance fréquentes?*OuiNonVeuillez indiquer le nombre de commotions que vous avez souffert dans le passé*012345+Dans le cas de commotion(s), veuillez indiquer la date de la dernière*Dans le cas de commotion(s), combien de temps a durée les symptômes de la dernière?*Veuillez énumérer les chirurgies que vous avez subi*Veuillez énumérer toutes les blessures que vous avez subi dans les 2 dernières années qui vous ont obligées à manquer plus 1 semaine d'activité*Si vous avez d'autres conditions ou maladies qui ne sont pas mentionnées ci-dessus, veuillez les énumérer*CommentsPaiementMode de paiement*Carte de crédit / débit (en ligne)Chèque (en personne)Argent comptant (en personne)Virement Interac (courriel à vpadmin@gpkpackers.com)Montant total $ 0.00 CAD Carte de crédit*MasterCardVisa Numéro de carte Mois / année d'expiration Mois010203040506070809101112 Année20202021202220232024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039 Code de sécurité Nom du titulaire Courriel utilisé pour le transfert Interac Note: Svp indiquer le nom du joueur dans la boîte de commentaire lors de l’envoi du transfert Interac# de confirmation Jumpstart (si applicable) Je confirme que j'ai 14 ans ou plus* Je consens à ce que les informations médicales soient partagées avec les partenaires médicaux, lorsque cela est nécessaire pour la gestion des blessures / de l'état de santé* J'ai pris connaissances des politiques et ma signature ci-dessous signifie mon consentementEn apposant votre signature ci-dessous, vous autorisez à l'Association de football Greenfield Park PACKERS d’utiliser vos photos ou vidéos pris lors d’activités officielles de l`Association de Football Greenfield Park PACKERS tels que les pratiques, matchs, activités spéciales, etc. Ces outils nous serviront dans l'unique but de promouvoir l'Association par le billet de notre site Web, lettres d'informations, formulaires d'inscriptions, etc. AUSSI, VOUS CONFIRMEZ QUE L'INFORMATION FOURNIE EST VÉRIDIQUE ET COMPLÈTE. VOUS COMPRENEZ AUSSI QUE DANS LE CAS OÙ VOUS SERIEZ INCAPABLE DE FOURNIR LES INFORMATIONS NÉCESSAIRES, LE PREMIER RÉPONDANT SE FIERA À CETTE INFORMATION POUR VOUS VENIR EN AIDE. Dans le cas où vous seriez incapable de communiquer, nous prendrons pour acquis que vous êtes consentant à recevoir de l'aide.Signature*Utilisez votre souris pour créer votre signature ou mettre vos initialesNom du signataire*Payment completedPayment ReceivedPayment Incomplete Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
